La regla cóncavo-convexa de Freddy Kaltenborn se enseña en muchas escuelas de fisioterapia de todo el mundo y es muy probable que tú también la hayas aprendido. Pero, ¿resiste su concepto la prueba del tiempo y la evidencia o es defectuoso como muchos otros conceptos?
La regla en pocas palabras
Schomacher (2009)
La regla cóncavo-convexa de Kaltenborn nos indica qué parte de la cápsula articular se estresa cuando movemos una pareja articular adyacente:
Cuando una superficie de unión convexa se mueve, el balanceo y el deslizamiento se producen en sentido contrario.
Cuando una superficie de unión cóncava se mueve, el balanceo y el deslizamiento se producen en la misma dirección.
Puede ver un vídeo en la esquina superior derecha en el que cubrimos el concepto con más detalle
Kaltenborn utilizó este conocimiento de la artrocinemática para determinar la dirección adecuada del deslizamiento traslacional a fin de determinar qué parte de la cápsula articular debía movilizarse. Pero, ¿es realmente tan sencillo?
¿El balanceo y el deslizamiento se producen en una articulación según la regla?
Bayens et al. (2000) examinaron la cinemática de la articulación glenohumeral en la última fase de preparación del lanzamiento y descubrieron que la articulación glenohumeral no actúa como una articulación esférica. En su estudio, la cabeza del húmero se desplazó hacia atrás en la fase de amartillado tardío, al contrario de lo que cabría esperar. Hay más pruebas que demuestran que el balanceo y el deslizamiento en una articulación no parecen seguir la regla de Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) descubrieron que la flexión de la rodilla estaba en realidad acoplada a una traslación posterior de los cóndilos femorales, al contrario de lo que esperaríamos basándonos en la regla de Kaltenborn. Lo mismo ocurre con otro estudio de Bayens et al. (2006) donde encontraron una traslación posterior de la cabeza del radio durante la supinación en la articulación radiocubital proximal, mientras que la regla convexo-cóncava predice un deslizamiento anterior de la cabeza del radio. ¿Cómo se pueden explicar estos resultados?
Schomacher (2009 ) argumenta que no debemos olvidar que la cabeza del húmero está rodando hacia atrás en la fase de lanzamiento tardía, lo que por supuesto moverá la cabeza del húmero hacia atrás. La traslación neta de la cabeza del húmero en este estudio es de sólo unos milímetros. Para poner esto en perspectiva, considere una cabeza humeral de tamaño adulto con una circunferencia de 16 cm. Un movimiento de 90° de abducción de la articulación GH que se produzca puramente debido a un movimiento de rodadura (sin deslizamiento anterior concurrente en la superficie articular) causaría teóricamente que la cabeza humeral sólo rodara fuera de la glenoides unos 4 cm. Está claro que debe producirse un deslizamiento anterior significativo y concurrente de la cabeza del húmero, y el hecho de que la cabeza del húmero se mueva sólo un par de milímetros es prueba de un deslizamiento significativo. Así que, a pesar de los resultados de Bayens, no hay contradicción con la regla de Kaltenborn. Para poder decir realmente algo sobre la rodadura y el deslizamiento, tenemos que diferenciar entre el movimiento del centro de la cabeza del húmero y el movimiento de las superficies articulares, por ejemplo con radiografías dinámicas.
¿La norma nos dice en qué dirección tenemos que movilizarnos?
Veamos un estudio de Johnson et al. (2007) que utilizaron la regla cóncavo-convexa para aumentar el rango de movimiento externo en pacientes con hombros congelados:
Basándose en la regla cóncavo-convexa de Kaltenborn, los autores argumentaron que, en la rotación externa de la articulación glenohumeral, la parte convexa (cabeza del húmero) se deslizará hacia delante, mientras que rodará hacia atrás sobre la parte cóncava (en este caso, la glenoides), un razonamiento similar al que tenemos para la prueba de aprehensión.
Así que Johnson y sus colegas razonaron que -siguiendo la regla de Kaltenborn- tendrían que realizar deslizamientos de posterior a anterior para aumentar la rotación externa. Así que un grupo realizó deslizamientos PA, mientras que el grupo de control realizó deslizamientos conjuntos de anterior a posterior, es decir, deslizamientos AP. Los resultados fueron sorprendentes, ya que el grupo de intervención de AP mejoró la rotación externa en sólo 3 grados, mientras que el grupo de control de AP mejoró la ROM de rotación externa en 31,3°.
Aunque el grupo de AP se movilizaba según la regla de Kaltenborn, la técnica de movilización articular dirigida hacia atrás fue más eficaz que una técnica de movilización dirigida hacia delante para mejorar el ROM de rotación externa en sujetos con capsulitis adhesiva. Ambos grupos tuvieron una disminución significativa del dolor.
Nuestra opinión sobre este estudio es, en primer lugar, que nos preguntamos si la rotación externa es más bien un movimiento de giro en la articulación que un movimiento real de balanceo y deslizamiento. Más bien esperaríamos un rollo puro y un deslizamiento en abducción horizontal. En segundo lugar, Neuman (2012) señala que la regla convexo-cóncava nunca pretendió establecer la dirección de un deslizamiento manual, aplicado en una articulación, que incrementara de la mejor manera posible un movimiento objetivo. La regla simplemente describe el patrón artrocinemático que minimiza la migración inherente del centro del miembro convexo en la dirección del rodillo.
Los fisioterapeutas no deben movilizar una articulación patológica según una regla, sino tratar los hallazgos clínicos patológicos, que están correlacionados con las quejas del paciente. Neuman argumenta que quizá la tensión capsular asociada a la patología de los pacientes hizo que la cabeza del húmero migrara a una posición de reposo más anterior de lo normal en relación con la glenoides. El uso de un deslizamiento posterior podría haber estirado preferentemente partes de la cápsula, permitiendo que la cabeza del húmero estuviera más centralizada en relación con la glenoides. Esta nueva posición podría, a su vez, haber descargado parcialmente la cápsula anterior, permitiendo así una mayor rotación externa. Sin datos objetivos sobre qué parte de la cápsula estaba más restringida y la posición de la cabeza del húmero al inicio y al final de la amplitud de movimiento, esta hipótesis es puramente especulativa, y otras son posibles.
La pregunta es: ¿Podemos siquiera influir en una cápsula articular, dado que la movilización de la articulación sólo se produce en la fase de los dedos del pie, cuando echamos un vistazo a la curva de tensión-deformación del colágeno?
Es posible que podamos crear un poco de fluidez si mantenemos las movilizaciones en el rango final, pero como a menudo con la terapia manual, los efectos son probablemente neurofisiológicos. Eso también podría explicar por qué probablemente es menos relevante qué parte de una determinada cápsula está estresada.
Bogduk (2005)
¿Se ha interpretado mal la norma Kaltenborn?
Bien, vamos a resumirlo: ¿La regla cóncavo-convexa de Kaltenborn es defectuosa o simplemente está mal interpretada? No, sigue describiendo el movimiento artrocinemático en términos de papel y deslizamiento en una articulación. ¿Puede utilizarse para determinar en qué dirección debemos movilizarnos para mejorar un determinado movimiento osteocinemático? Probablemente menos. La regla puede ser un punto de partida, pero para cada paciente tendremos que evaluar las limitaciones en la amplitud de movimiento y el balanceo y el deslizamiento de forma individual, teniendo así en cuenta la baja fiabilidad. Dada la evidencia sobre los mecanismos de funcionamiento de la terapia manual, podría ser irrelevante qué parte de la cápsula articular estamos tensionando, ya que estirar una cápsula probablemente no es posible y los efectos sobre el dolor y el aumento de la amplitud de movimiento probablemente se logren a través de este mecanismo neurofisiológico.
Referencias
Baeyens JP, Van Roy P, Clarys JP. Cinemática intraarticular de la articulación glenohumeral normal en la fase de preparación tardía del lanzamiento: La regla de Kaltenborn revisada. Ergonomía. 2000 Oct 1;43(10):1726-37.
Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. Artrocinemática 3D in vivo de las articulaciones radioulnar proximal y distal durante la pronación y supinación activas. Biomecánica clínica. 2006 Jan 1;21:S9-12.
Neumann DA. Las reglas convexo-cóncavas de la artrocinemática: ¿defectuosas o quizás sólo mal interpretadas?
Schomacher J. La regla convexa-cóncava y la ley de la palanca. Terapia manual. 2009 Oct;14(5):579.
Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. El efecto de la movilización de la articulación de deslizamiento anterior frente a la posterior en el rango de movimiento de rotación externa en pacientes con capsulitis adhesiva del hombro. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2007 Mar;37(3):88-99.
Scarvell JM, Hribar N, Galvin CR, Pickering MR, Perriman DM, Lynch JT, Smith PN. El análisis del arrodillamiento mediante imágenes médicas muestra que el fémur se desplaza hacia el borde posterior de la meseta tibial, lo que hace que se revise la regla cóncavo-convexa. Terapia física. 2019 Mar 1;99(3):311-8.
La diferencia entre cóncavo y convexo puede explicarse de la siguiente forma → El término convexo se refiere a que una superficie tiene una curvatura hacia adentro, mientras que si fuera cóncavo la curvatura sería hacia afuera.
Así, podemos describirlo de otra manera. La parte central de una superficie cóncava está más hundida o deprimida. En cambio, si fuera convexa, esa parte central mostraría una prominencia.
Para entenderlo mejor podemos citar algunos ejemplos. Primero, el clásico caso de una esfera, cuya superficie es convexa. Sin embargo, si la cortáramos en dos y nos quedáramos con la mitad inferior, tendríamos un objeto cóncavo, con un hundimiento (suponiendo que el interior de la esfera está vacío).
Otro ejemplo de convexo sería una montaña, pues es una prominencia respecto a la superficie terrestre. Por el contrario, un pozo es cóncavo, pues entrar en él implica hundirse, por debajo del nivel de la superficie terrestre.
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Cabe destacar, además, que para definir a un objeto como cóncavo o convexo también se debe tener en cuenta la perspectiva. Así, un plato de sopa, por ejemplo, cuando está dispuesto para servir, es cóncavo, tiene un hundimiento. Sin embargo, si lo volteamos, el plato será convexo.
Por otro lado, en el caso de las las parábolas, estas son convexas si tienen forma de U, pero cóncavas si presentan una forma de U invertida.
Funciones cóncavas y convexas
Si la segunda derivada de una función es menor que cero en un punto, entonces la función es cóncava en ese punto. En cambio, si es mayor a cero, es convexa en ese punto. Lo anterior puede expresarse de la siguiente forma:
Si f»(x)<0, f(x), esta es cóncava.
Si f»(x)>0, f(x) esta es convexa.
Por ejemplo, en la ecuación f(x)=x2+5x-6, podemos calcular su primera derivada:
f'(x)=2x+5
Luego, hallamos la segunda derivada:
f»(x)=2
Por lo tanto, como f»(x) es mayor a 0, la función es convexa para todo valor de x, como vemos en el gráfico inferior:
Ahora, veamos el caso esta otra función: f(x)=-4×2+7x+9.
f'(x)=-8x+7
f»(x)=-8
Por lo tanto, como la segunda derivada es menor a 0, la función es cóncava para todo valor de x.
Pero ahora observemos la siguiente ecuación: -5 x3+7×2+5 x-4
f'(x)=-15×2+14x+5
f»(x)=-30x+14
Igualamos la segunda derivada a cero:
-30x+14=0
x=0,4667
Entonces, cuando x es mayor a 0,4667, f»(x) es mayor a cero, por lo que la función es convexa. Mientras que si x es menor a 0,4667, la función es cóncava, como vemos en el gráfico inferior:
Polígono convexo y cóncavo
Un polígono convexo es aquel donde se pueden unir dos de sus puntos, trazando una línea recta que se mantiene dentro de la figura. Asimismo, sus ángulos interiores son todos menores a 180º.
En cambio, un polígono cóncavo es aquel donde, para unir dos de sus puntos, se debe trazar una línea recta que está fuera de la figura, siendo esta una diagonal exterior que une dos vértices. Además, al menos uno de sus ángulos interiores es mayor a 180º.
Podemos observar una comparación en la imagen que se ofrece a continuación:
