Conducto de wirsung

Conducto de WirsungGray1100.png

Conducto de Wirsung o pancreático

Illu pancrease-es.svgNombre y clasificaciónSinónimosConducto pancreáticoLatínductus pancreaticusTAA05.9.01.015Graypág.1202

En anatomía humana, el conducto de Wirsung o conducto pancreático principal, es un conducto que nace en la cola del páncreas, atraviesa el cuerpo, el cuello y la cabeza de esta glándula para desembocar a través de la ampolla de Vater en la carúncula mayor del duodeno, junto al conducto colédoco procedente de la vesícula biliar. En ocasiones existe otro conducto secundario en el páncreas que se llama conducto de Santorini o accesorio y tiene un trazado paralelo al anterior, desembocando de forma independiente en el duodeno por la carúncula menor. A través del conducto de Wirsung el páncreas expulsa el jugo pancreático hacia el duodeno para facilitar la digestión de los alimentos. El jugo pancreático corresponde a la función exocrina de la glándula, está compuesto por agua, bicarbonato y diferentes enzimas digestivas, entre ellas tripsina, quimiotripsina, amilasa, lipasa y ribonucleasa[1]​[2]​

Etimología

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El conducto de Wirsung debe su nombre al anatomista alemán Johann Georg Wirsung (1589-1643) que realizó su descripción.

Referencias

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El conducto de Wirsung, que está en el páncreas, puede dilatarse por alguna obstrucción.

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Qué es el conducto de Wirsung?

El nombre del conducto de Wirsung se debe al anatomista que los describió por primera vez, el alemán Johann Georg Wirsung.

El conducto de Wirsung es un conducto que serpentea a través del páncreas. 

Nace en la cola del páncreas y lo atraviesa, para desembocar, a través de la ampolla de Vater, en el duodeno.

A pesar de su pequeño tamaño, el conducto juega un papel fundamental en el cuerpo.

A través del conducto de Wirsung, el jugo pancreático es expulsado hasta el duodeno.

Este jugo pancreático contiene enzimas que ayudan a descomponer los alimentos en el intestino. 

Cuando funciona correctamente, el conducto de Wirsung permite que las enzimas pancreáticas fluyan libremente. 

Cuando el páncreas está inflamado, el conducto puede obstruirse y dilatarse. 

Esto puede causar dolor y otros problemas. 

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Cuáles son algunas de las causas de la dilatación del conducto de Wirsung?

La causa más común de la dilatación del conducto de Wirsung es la pancreatitis o inflamación del páncreas. 

Esto puede deberse a varias causas.

La causa más común de la pancreatitis es el abuso del alcohol. 

Otras causas son los cálculos biliares, los traumatismos (como un golpe en la parte superior del abdomen), ciertos medicamentos o determinadas enfermedades.

La pancreatitis puede hacer que el conducto se bloquee, lo que a su vez puede hacer que se dilate. 

El tratamiento generalmente implica la eliminación quirúrgica de la obstrucción.

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Cuáles son los síntomas de la dilatación del conducto de Wirsung?

El síntoma más común de la dilatación del conducto de Wirsung es el dolor en el abdomen. 

Este dolor suele ser intenso y puede irradiarse a la espalda.

Además, es posible que aumente tras las comidas.

Otros síntomas de la dilatación del conducto de Wirsung pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso e ictericia.

Ante la presencia de alguno de estos síntomas, es importante acudir al médico para que pueda hacer los exámenes necesarios. 

Cuanto antes se diagnostique cualquier enfermedad, más probabilidades de éxito tendrá el tratamiento.

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Cómo se trata la dilatación en el conducto de Wirsung?

La dilatación del conducto de Wirsung es una condición que ocurre cuando el conducto que drena el jugo pancreático hacia el intestino delgado se bloquea. 

Esto puede ocurrir por una variedad de razones, incluidos tumores, quistes o tejido cicatricial. 

El tratamiento para la dilatación del conducto de Wirsung generalmente implica cirugía para eliminar la obstrucción. 

En algunos casos, se puede colocar un stent para mantener abierto el conducto. 

Si la dilatación es causada por un tumor, puede ser necesario un tratamiento adicional para evitar que el tumor vuelva a crecer. 

En todos los casos, es importante monitorear de cerca la condición para asegurarse de que la obstrucción no regrese.

Si no se trata, la dilatación del conducto de Wirsung puede provocar complicaciones graves, como pancreatitis, seudoquistes y cáncer de páncreas. 

Se puede realizar una ecografía abdominal o una resonancia magnética para realizar un diagnóstico.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es el tratamiento de elección en pacientes afectos de cáncer de páncreas, duodeno, área periampular o vía biliar distal, así como en casos de neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) de páncreas. Tanto la pancreático-yeyunostomía (PY) como la pancreático-gastrostomía (PG) pueden utilizarse en la reconstrucción tras DPC. En los últimos 20 años los centros de cirugía HBP de alto volumen han publicado tasas de mortalidad postoperatorias inferiores al 5% 1–3 , con tasas de morbilidad entre el 46% y el 58,5% 2,3 y supervivencias actuariales a 5 años entre el 15% y el 25% tras DPC por enfermedad maligna 4–6 . Las complicaciones más frecuentes post-DPC son la fístula pancreática, la hemorragia y la pancreatitis, siendo la estenosis u obstrucción de la anastomosis pancreato-digestiva (PY o PG) una complicación extremadamente infrecuente, que suele desarrollarse años más tarde de la DPC. Hasta la fecha solo se han comunicado unos pocos casos de esta complicación 7–12 . Tras 210 casos de DPC realizados en nuestro centro en los 10 últimos años, presentamos 2 casos de estenosis de la PY tras DPC, tratados mediante la resección limitada de la zona estenosada con posterior reconstrucción mediante anastomosis PY y tutorización externa del conducto de Wirsung, así como la revisión de los pocos casos publicados hasta la fecha.

Mujer de 45 años que, en 2013, en otro centro, fue tratada por NMPI de páncreas realizándole una DPC sin preservación pilórica. La técnica quirúrgica exerética y reconstructiva (pancreática, biliar y gástrica) fue igual a la del primer caso. Pasado un año de la DPC la paciente presentó un primer episodio de pancreatitis, repitiéndose estos episodios con mayor frecuencia (12 episodios de pancreatitis en 5 meses). Se realizaron 6 intentos de tratamiento mediante CPRE que resultaron fallidos, remitiéndose la paciente a nuestro centro en situación de insuficiencia endocrina y exocrina. La paciente fue estudiada en consulta con datos de laboratorio normales en cuanto a hemograma, coagulación, pruebas de función hepática y renal, glucemia y marcadores tumorales. Tanto la TAC como la RM mostraban discreta dilatación de todo el conducto de Wirsung (diámetro de 0,4cm), sin litiasis ( fig. 1 ). Con el diagnóstico de estenosis de la PY se reintervino a la paciente, confirmando la obstrucción de la PY. Se resecó la zona de anastomosis estenosada, incluyendo un segmento transversal de 1cm de parénquima pancreático (confirmación intraoperatoria de ausencia de malignidad) y realizando una nueva anastomosis en biplano con tutorización externa del conducto de Wirsung con igual técnica que en el primer caso. El posoperatorio transcurrió sin incidencias y el tutor se retiró a las 5 semanas, permaneciendo asintomática la paciente a los 2,5 años de la cirugía, excepción hecha de la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina, en tratamiento.

La pancreático-yeyunostomía se realizó en 2 planos: el interno suturando la mucosa del Wirsung con la mucosa yeyunal mediante 6-8 puntos entrecortados con material reabsorbible monofilamento (poligluconato de 6-0), y el externo mediante puntos entrecortados de polipropileno de 4-0. El extremo del tutor transanastomótico se introdujo unos 3-3,5cm en el conducto de Wirsung, pasando a la luz yeyunal y exteriorizándose después a través del asa yeyunal proximal ascendida, fijándose la salida del tutor según la técnica de Witzel ( fig. 2 ). El extremo distal del catéter se exteriorizó a través de la pared abdominal anterior izquierda, donde se fijó con puntos de seda. El posoperatorio cursó sin incidencias, retirándose el tutor a las 5 semanas de la cirugía. Al cabo de 3 años de la intervención la paciente permanece asintomática, precisando únicamente terapia con antidiabéticos orales y enzimas pancreáticas de sustitución por insuficiencia exocrina.

Tanto en este caso como en el n.° 2, la distancia entre la anastomosis pancreático-yeyunal y la bilio-yeyunal era de unos 15-17cm, lo cual nos permitió resecar el asa yeyunal unida al páncreas y realizar una nueva pancreático-yeyunostomía de forma cómoda y sin interferir con la anastomosis bilio-yeyunal realizada en la anterior intervención. La colocación del tutor externo se hizo sin problemas técnicos.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias, salvo por la presencia de insuficiencia endocrina y exocrina posterior. Desde enero de 2013 la paciente presentó 15 episodios de pancreatitis aguda y en noviembre de 2014 es derivada por primera vez a nuestra unidad por un nuevo episodio de pancreatitis. La analítica mostraba un incremento de la glucemia (155mg/dl; valores normales [vn]: 70-110), amilasa sérica (300IU/l; vn: 28-100), lipasa sérica (350IU/l; vn: 12-70) y proteína C reactiva (1,40mg/dl; vn: 0,1-0,5); siendo normales los marcadores tumorales CA 19-9 y CEA, la hematología, coagulación, función renal y transaminasas. La TAC y la RM mostraban dilatación de 0,6cm del conducto de Wirsung ( fig. 1 ), no realizándose ecoendoscopia. Tras 2 intentos fallidos de CPRE, se decidió la exploración quirúrgica para tratar la estenosis anastomótica. Tras la disección, se deshizo la anastomosis PY, confirmándose la dilatación (diámetro de 0,6cm) y obstrucción del Wirsung después de lavar los detritus y extraer los cálculos. Se realizó la resección transversal de un segmento de 1cm de parénquima pancreático en contacto con el asa yeyunal, con examen histológico intraoperatorio del mismo para descartar malignidad.

Mujer de 66 años diagnosticada de colelitiasis sintomática, por lo que se realizó colecistectomía abierta en 1996. Tres años más tarde presentó múltiples episodios de pancreatitis aguda secundaria a coledocolitiasis y estenosis del esfínter de Oddi y del conducto de Wirsung, que se trataron con doble esfinteroplastia transduodenal y Wirsungplastia. En febrero de 2007 la paciente desarrolló una NMPI con displasia de alto grado, tratada mediante DPC sin preservación pilórica. Tras la DPC, la reconstrucción se realizó mediante una anastomosis pancreático-yeyunal término-lateral ducto-mucosa, biplano (interno con puntos entrecortados de poligluconato 6/0 y externo también con entrecortados de polipropileno 4/0) con tutor interno. La anastomosis hepático-yeyunal se efectuó a 17cm de la pancreática, en posición término-lateral con puntos entrecortados de poligluconato 6/0, finalizando con la anastomosis gastro-yeyunal, término-lateral, transmesocólica, a 55cm de la biliar, mediante 2 planos (interno con sutura continua de poligluconato 3/0 y externo mediante sutura continua de polipropileno 4/0). La anatomía patológica de la pieza se informó como NMPI con displasia de alto grado (carcinoma in situ).

Discusión

La reconstrucción pos-DPC se puede efectuar mediante PG o PY. La incidencia de estenosis u obstrucción de estas anastomosis pancreato-digestivas es muy difícil de evaluar, puesto que muchos de los pacientes sometidos a DPC por enfermedad maligna tienen una supervivencia muy limitada para desarrollar la complicación. En las series publicadas, de pocos casos, la incidencia de estenosis fue del 20% tras un seguimiento medio de 10,8 años en 5 pacientes tratados con DPC y reconstrucción con PG7, mientras que otros estudios estiman su frecuencia entre 1,9-20,9%10–13. La estenosis de la anastomosis puede observarse tan pronto como entre 1-2 semanas pos-DPC, y en este caso atribuirse a inflamación, fibrosis o fístula pancreática9,14, mientras que otros pacientes con estenosis pancreato-digestiva pueden permanecer asintomáticos15 o pueden mostrar episodios de pancreatitis recurrente y/o insuficiencia pancreática exocrina9. El tiempo transcurrido entre la DPC con anastomosis pancreato-digestiva hasta la aparición de la clínica relacionada con la estenosis anastomótica varía entre uno y 9 años9. Los casos previamente publicados mostraban pacientes con cuadro claro de pancreatitis recurrente o simplemente con dolor abdominal recurrente9,10,12. Nuestros 2 casos habían presentado 15 y 12 episodios de pancreatitis, respectivamente, durante un periodo de 20 y 5 meses.

La permeabilidad y funcionalidad de la PY1–3 ha sido demostrada mediante RM pancreática tras estimulación con secretina en el 71% de los casos13. En nuestra experiencia, la estenosis de la PY se sospecha ante episodios recurrentes de pancreatitis y se confirma mediante la dilatación del conducto de Wirsung en TAC o RM. Asimismo, la ecoendoscopia y la wirsungrafía intraoperatoria pueden ofrecer también imágenes clarificadoras de esta complicación8. La dilatación endoscópica es el tratamiento conservador de elección para la estenosis pancreato-digestiva, pero la cateterización del Wirsung ha demostrado ser compleja y no siempre resolutiva como en un caso de PG8 y en otro de PY9.

La mejoría de la función pancreática y la resolución del dolor abdominal debido a estenosis u obstrucción de la anastomosis pancreato-digestiva puede obtenerse con la resección de la anastomosis estenosada, incluyendo 1cm de parénquima pancreático, generalmente fibrótico, y realizando una nueva anastomosis PG o PY en casos de PG previa7,8. Una pancreato-yeyunostomía puede realizarse en casos de dilatación del Wirsung con PG previa estenosada8. Como en otro caso publicado recientemente9, nuestras pacientes con estenosis PY fueron tratadas mediante resección de la anastomosis previa y reconstrucción con una nueva PY. Algunos autores prefieren realizar una intervención de Puestow modificado en la misma asa del intestino12. Para prevenir la fístula pancreática postoperatoria, o la posible reestenosis de la PY, al igual que otros autores16,17, nosotros en nuestros 2 casos con dilatación del conducto de Wirsung preferimos realizar una anastomosis pancreato-yeyunal ducto-mucosa en 2 planos añadiendo un tutor externo de la anastomosis exteriorizado a través del asa yeyunal aferente, empleando la técnica de Witzel. Los resultados de las series más importantes se muestran en la tabla 1. Nuestras pacientes no presentaron fístula pancreática postoperatoria, y tras un periodo de seguimiento de 3 y 2,5 años, respectivamente, permanecen asintomáticas, precisando solo tratamiento para su insuficiencia pancreática que presentaban antes de la reintervención.

Tabla 1.

Características de las series de casos publicadas con estenosis de la anastomosis PY tras DPC

Publicaciones  Pacientes  Tipo de anastomosis tras DPC  Periodo desde DPC hasta pancreatitis  Diagnóstico  Tratamiento quirúrgico  Tasa de éxito  Seguimiento
Estado  Sledzianowski et al.

9

(2004)  Un caso  PY  5 meses  SS CRM
CPRE  Resección y nueva PY  100%  12 meses  Mucci-Hennekinne et al.

8

(2007)  2 casos  PG  30 meses
(24-36)  CRM
TC
Eco-endoscopia  Resección PG y nueva PG y PY  100%  60 meses
(r: 48-72)  Morgan et al.

11

(2010)  26 casos  PY  12 meses
(2-99)  TC
Eco-endoscopia
SS CRM  Distintas técnicas  26%  56 meses
(r: 23-126)
4 exitus  Demirjian et al.

12

(2010)  7 casos  PY  18 meses
(8-120)  CPRE
SSCRM  Distintas técnicas  50%  18 meses
(r: 12-57)
Supervivencia 100%  Cioffi et al.

10

(2015)  27 casos  PY  46 meses
(3,5-270)  CPRE
TC
SS CRM  Resección PY y nueva PY  78%  30 meses
(r: 2,5-96)
Supervivencia 100%  Hospital 12 de Octubre  2 casos
(actuales)  PY  12,5 meses (5-20)  TC
RM  Resección PY y nueva PY con tutor externo  100%  36 meses
(r: 32-40)
Supervivencia 100% 

DPC: duodenopancreatectomía; PY: pancreático-yeyunostomía; RM: resonancia magnética nuclear; SSCRM: resonancia magnética estimulada con secretina; TC: tomografía computarizada.

En resumen, la estenosis pancreático-yeyunal post-DPC es una rara complicación que suele manifestarse en forma de pancreatitis, siendo nuestra preferencia para tratar esta complicación la resección anastomótica y nueva PY con drenaje externo del conducto de Wirsung.

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