BACKGROUND:Cumulative evidence suggests an analgesic effect of thiamine, pyridoxine, andcyanocobalamin (TPC) in monotherapy, and also when combined with nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs), particularly diclofenac, in a synergisticmanner. The aim of this review was to determine the effects of diclofenaccombined with TPC compared with diclofenac monotherapy for low back pain (LBP)management.

METHODS:We searched for randomized clinical trials on the MEDLINE, EMBASE, LILACS, andCochrane databases of records of clinical trials, among other sources. Weevaluated the risk of bias regarding randomization, allocation concealment,blinding, incomplete outcome data, selective reporting, and other biases. Arandom-effects meta-analysis to examine patients with acute LBP (N = 1,108adults) was performed, along with a subsequent sensitivity analysis.

RESULTS:Five studies in patients with LBP were included in the qualitative synthesis.Four of these studies in acute LBP were included in the first meta-analysis. Asensitivity test based on risk of bias (three moderate- to high-quality studies)found that the combination therapy of diclofenac plus TPC was associated with asignificant reduction in the duration of treatment (around 50%) compared withdiclofenac monotherapy (odds ratio = 2.23, 95% confidence interval = 1.59 to3.13, P < 0.00001). We found no differences in the safety profile andpatient satisfaction.

CONCLUSIONS:This meta-analysis demonstrated that combination therapy of diclofenac with TPCmight have an analgesic superiority compared with diclofenac monotherapy inacute LBP. However, there is not enough evidence to recommend this therapy inother types of pain due to the scarcity of high-quality studies.

 

 

 

ANTECEDENTES: Gran evidencia sugiereun efecto analgesico de la tiamina, piridoxina y cianocobalamina (TPC) en monoterapia,y tambien combinado con AINES, particularmente diclofenac, de una manerasinergica. El objetivo de este trabajo fue determinar los efectos de lacombinación de diclofenaco con TPC comparado con diclofenaco solo, para elmanejo del dolor lumbar agudo.

METODOS: se realizó una búsqueda deensayos clínicos controlados aleatorizados en MEDLINE, EMBASE, LILACS, andCochrane. Evaluamos el riesgo de sesgo por aleatorización, datos incompletos,reporte, entre otros. Se hizo un metanalisis de efectos aleatorios paraexaminar pacientes con dolor lumbar agudo ((N = 1,108 adultos), con unconsecuente análisis de sensibilidad.

RESULTADOS: Cinco estudios fueronincluidos en el análisis cualitativo. Cuatro de esos estudios fueron incluidosen el primer metanalisis. El test de sensibilidad fue basado según el riesgo desesgo, encontrando que la terapia de combinación fue asociado con una reducciónsignificativa en la duración del tratamiento (alrededor del 50%) comparado conel grupo diclofenaco solo ( (odds ratio = 2.23, 95% confidence interval =1.59 to 3.13, P < 0.00001). No encontramos diferencias en el perfil deseguridad y satisfacción del paciente.

CONCLUSIONES: Este metanalisisdemuestra que la terapia en combinación puede tener superioridad analgesica comparadocon diclofenaco en monoterapia en dolor lumbar agudo. Sin embargo, no hayevidencia suficiente para recomendar esta terapia en otros tipos de dolordebido a la escases de estudios de alta calidad. 

Efecto de la combinación de diclofenaco y vitaminas del complejo B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) para el tratamiento del dolor lumbar: revisión sistemática y metanálisis

RESUMEN

El objetivo de esta revisión sistemática con metanálisis fue evaluar la eficacia y la seguridad de la combinación de diclofenaco con tiamina, piridoxina y cianocobalamina en el tratamiento del dolor lumbar agudo y crónico.

COMENTARIO

El dolor lumbar es un problema de salud pública. Su prevalencia en adultos a lo largo de la vida es de aproximadamente el 40 %, con tendencia a aumentar conforme avanzan el envejecimiento de la población y el sedentarismo. Es una de las principales causas de incapacidad laboral a nivel mundial.

El abordaje terapéutico del dolor lumbar incluye tratamiento farmacológico y no farmacológico. Los medicamentos de primera línea son los antinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque su uso está limitado por sus efectos adversos gastrointestinales, renales, hepáticos y cardiovasculares.

Los analgésicos adyuvantes, como las benzodiacepinas y algunos relajantes musculares, son medicamentos con propiedades analgésicas en algunos cuadros dolorosos, aunque el dolor no sea su indicación principal. Estos fármacos pueden ejercer un efecto sinérgico cuando se combinan con los analgésicos clásicos, pero pueden causar sedación y mareos, entre otros efectos adversos.

Los efectos de la tiamina, la piridoxina y la cianocobalamina (TPC) como coadyuvantes del diclofenaco en pacientes con dolor lumbar son el objeto de evaluación de esta revisión.

Metodología

Para la revisión sistemática se seleccionaron cinco ensayos clínicos aleatorizados que incluían pacientes adultos con dolor lumbar agudo o crónico; primario o secundario; de intensidad leve, moderada o grave; y de naturaleza nociceptiva, neuropática o nociplástica. En todos ellos se comparó la combinación de diclofenaco con TPC por cualquier vía de administración (grupo de intervención) frente a la monoterapia con diclofenaco (grupo de control).

Para el metanálisis se escogieron los cuatro estudios con la suficiente homogeneidad clínica en términos de población, intervención y resultados. Todos se habían hecho con doble enmascaramiento, en pacientes con dolor lumbar agudo o con reagudizaciones de dolor lumbar crónico. En el estudio excluido del metanálisis, los pacientes tenían dolor lumbar crónico y no hubo enmascaramiento.

Para medir los resultados, el criterio principal de valoración fue la proporción de pacientes que interrumpió el tratamiento por haber alcanzado el alivio completo del dolor (EVA <20 mm) antes de finalizar el estudio. Los criterios de valoración secundarios fueron la disminución de la intensidad del dolor, la incidencia de reacciones adversas gastrointestinales y la satisfacción del paciente.

Resultados

Variable principal de valoración

Proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido al alivio completo del dolor (EVA <20 mm). Los cuatro estudios mostraron una reducción de aproximadamente el 50 % en la duración del tratamiento analgésico (de 14 a 7 días o de 7 a 3 días). La proporción de pacientes que alcanzó este resultado fue mayor en el grupo con tratamiento combinado que en el grupo con monoterapia. Los resultados a favor del grupo de intervención aportados por el metanálisis fueron los siguientes: odds ratio (OR): 1,87 [IC 95 % = 1,28-2,72; p = 0,001]; riesgo relativo (RR): 1,52 [IC 95 % = 1,19-1,93; p = 0,0007]; número necesario a tratar para obtener el beneficio (NNTB): 9 [IC 95 % = 6-16]; y diferencia de riesgos (RD): 12 % [IC 95 % = 4‑20; p = 0,003].

Criterios de valoración secundarios

Reducción de la intensidad del dolor documentada por escala visual analógica (EVA). Los cinco estudios incluidos en la revisión informaron una mayor reducción del dolor evaluada mediante EVA en el grupo con tratamiento combinado, en diferentes cortes temporales.

Incidencia de reacciones adversas gastrointestinales. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. El añadir el tratamiento adyuvante no se relaciona con un aumento de las reacciones adversas esperadas por el uso del AINE solo.

Satisfacción del paciente. En los pacientes con dolor lumbar agudo no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Uno de los estudios demostró una mejoría de moderada a importante en la Escala de Dolor Neuropático en el 66 % de los pacientes con dolor lumbar crónico que recibieron el tratamiento combinado. Este efecto ocurrió solo en el 34 % de los pacientes que recibieron diclofenaco.

Discusión y conclusiones

Los resultados del metanálisis en pacientes con dolor lumbar agudo revelan que la combinación de TCP con diclofenaco reduce el tiempo de exposición al AINE en relación con la monoterapia. La dosis acumulada de diclofenaco podría reducirse aproximadamente un 50 %.

La combinación de TCP con diclofenaco (y posiblemente otros AINE) pueden ser útiles para el tratamiento de afecciones dolorosas que se presentan con componentes inflamatorios y neuropáticos al mismo tiempo, conocidos como síndromes de dolor mixto.

No se encontraron diferencias significativas entre grupos en la incidencia de reacciones adversas gastrointestinales por el tratamiento.

Los autores concluyen que los resultados de este estudio apoyan con una calidad de la evidencia moderada-alta que la combinación de diclofenaco y TPC es más eficaz que la monoterapia con diclofenaco para el tratamiento del dolor lumbar agudo, siendo el efecto más significativo la reducción de la duración del tratamiento.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO

Artículo original:

Calderón Ospina CA, Nava-Mesa MO, Arbeláez-Ariza CE. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(4):766-81

Idioma original:

inglés

Tipo de acceso online:

libre

Enlace de acceso online:

https://academic.oup.com/painmedicine/article/21/4/766/5570552

RESUMEN

La lumbalgia es una de las alteraciones osteomusculares más prevalentes y es un motivo frecuente de consulta médica y de discapacidad funcional y laboral. Dado que se trata de un dolor de tipo mixto, el enfoque terapéutico actual utiliza terapias con diferentes mecanismos de acción para lograr una analgesia más eficaz.

Este artículo revisa el papel de las vitaminas del complejo B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) como tratamiento adyuvante del dolor osteomuscular y, en particular, de la lumbalgia.

COMENTARIO

Las patologías musculoesqueléticas representan un problema de salud pública en los países occidentales, constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica y son la principal fuente de dolor crónico en todo el mundo.

De ellas, el dolor de espalda y, en concreto, la lumbalgia, es la segunda con mayor morbilidad, solo superada por la artrosis. De hecho, es la segunda causa más frecuente de consulta al médico de atención primaria y se estima que el 70 % de la población la sufre a lo largo de la vida. Además, el dolor lumbar crónico se asocia con otras comorbilidades, como la depresión, los trastornos de pánico, la ansiedad o los trastornos del sueño.

La lumbalgia también tiene un gran impacto económico, ya que se trata de la causa más frecuente de incapacidad y absentismo laboral en pacientes menores de 45 años.

El dolor lumbar se puede categorizar según su etiología como patología espinal (p.ej., secundaria a fractura vertebral o espondiloartrosis), síndrome radicular (p. ej., secundario a compresión de la raíz dorsal por discopatía) o dolor lumbar inespecífico, si la causa es desconocida. Este último es el más frecuente y, en España, representa el 80 %-85 % de todas las lumbalgias.

Generalmente, el dolor lumbar tiene componentes tanto neuropáticos como nociceptivos, por lo que se considera un dolor de tipo mixto. Por ello, el abordaje terapéutico actual se basa en combinar analgésicos con diferentes mecanismos de acción para actuar sobre los diferentes componentes del dolor y lograr un resultado adecuado.

Las guías NICE recomiendan el tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINE) a las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible, pero no contemplan el uso de opioides en los casos agudos —salvo que el AINE esté contraindicado, no se tolere o sea ineficaz— ni el uso únicamente de paracetamol.

Diversas publicaciones indican que la suplementación con la combinación de tiamina (vitamina B1), piridoxina (vitamina B6) y cianocobalamina (vitamina B12) —en conjunto, TPC—a dosis elevadas interactúa sinérgicamente para mejorar la neuropatía, el control motor, el dolor nociceptivo y el dolor neuropático.

El complejo B en el dolor

Algunas de las vitaminas del grupo B se consideran «neurotróficas», ya que llevan a cabo funciones relevantes en el sistema nervioso central y periférico, incluidos procesos metabólicos, de mielinización y de regeneración neuronal. Según la evidencia disponible, estas vitaminas podrían aliviar los síntomas de ciertas afecciones neurológicas y otros procesos dolorosos, incluso aunque no exista un déficit vitamínico.

Las vitaminas B1, B6 y B12 producirían un efecto analgésico a través de diferentes mecanismos de acción, entre los que se incluyen:

• modular las respuestas antinflamatoria y antioxidante,
• mejorar la producción de los neurotransmisores que participan en la vía moduladora descendente del dolor, y
• activar los receptores de adenosina en las neuronas nociceptivas del ganglio de la raíz dorsal.

Los mecanismos de acción antinociceptivos y, probablemente, antinflamatorios y neuroprotectores atribuidos a las vitaminas del complejo B pueden reforzar el efecto analgésico de los AINE o del paracetamol, especialmente en los dolores de tipo mixto.

Usos clínicos del complejo B en síndromes dolorosos de tipo mixto

Dado que el dolor de espalda es de tipo mixto, la aproximación terapéutica no debería dirigirse a un único blanco terapéutico, sino que deberían utilizarse fármacos o terapias con diferentes mecanismos de acción —antinflamatorio, neuromodulador y antinociceptivo— para conseguir una analgesia más eficaz.

En este sentido, la combinación de vitaminas TPC, puede ser útil como terapia complementaria o adyuvante en dolores de tipo mixto, como, por ejemplo, el dolor lumbar de origen no específico o alteraciones osteomusculares e inflamatorias de la región dorsal. De hecho, diferentes estudios clínicos han demostrado que la terapia combinada con el complejo TPC y diclofenaco es más eficaz que la monoterapia con diclofenaco en pacientes con dolor lumbar agudo o con exacerbaciones agudas de la afección crónica, con o sin enfermedad degenerativa de la columna lumbar, pero sin discopatía.

En un reciente metanálisis se concluyó que, comparada con el diclofenaco en monoterapia, la terapia combinada (TPC + AINE) en pacientes con dolor lumbar agudo se asocia con menor intensidad del dolor y mayor satisfacción del paciente en una etapa temprana de la enfermedad. En este metanálisis, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a las reacciones adversas gastrointestinales esperadas debido uso del AINE. Además, la terapia combinada permite reanudar antes las actividades laborales, lo que contribuye a reducir la carga económica derivada de la incapacidad.

Conclusiones

La mayoría de los procesos osteomusculares son de tipo mixto, por lo que se recomienda un abordaje terapéutico multimodal basado en diferentes mecanismos de acción ―antinflamatorio, neuromodulador y antinociceptivo—. El uso de las vitaminas del grupo B (TPC) junto con un AINE tiene un efecto analgésico adyuvante y mejora la funcionalidad y el dolor osteomuscular, especialmente en la lumbalgia.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO

Artículo original:

Nava-Mesa MO, Aispuru Lanche GR. Papel de las vitaminas B, tiamina, piridoxina y cianocobalamina en el dolor de espalda y otras condiciones musculoesqueléticas: revisión narrativa. Med Fam Semer. De próxima aparición 2021.

Idioma original:

español

Tipo de acceso online:

suscripción

Enlace de acceso online:

https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-avance-resumen-papel-vitaminas-b-tiamina-piridoxina-S1138359321000654