La historia clínica nutricional, como en el resto de áreas del cuidado de la salud, es un documento que recoge los datos del paciente. 

Elaborada de forma estandarizada, ayuda al profesional a desarrollar la entrevista clínica. Evita perder u olvidar datos necesarios para un correcto diagnóstico y tratamiento.

¿Para qué sirve? ¿Qué datos debe incluir? ¿Cómo puedes asegurar la privacidad de los datos de la historia clínica? Te respondemos en este artículo.

Para qué sirve la historia clínica nutricional

La historia clínica en nutrición se utiliza para:

• Conocer el motivo por el que al paciente acude a la consulta. 
• Realizar una exploración física y antropométrica que inicial.
• Almacenar la información del paciente a lo largo del tiempo.
• Recopilar y almacenar pruebas diagnósticas.
• Monitorizar la evolución del paciente una vez aplicado el tratamiento y dietas recomendadas tras el diagnóstico.

Sin duda, una adecuada recopilación de datos en la historia clínica será el paso previo, y fundamental, para la realizar un diagnóstico acertado y para elegir el tratamiento y la dieta más adecuado para el paciente.

Qué datos debe recoger la historia clínica  nutricional

En función de la especialidad que desarrolla cada profesional, la historia clínica puede constar de distintos apartados. Aunque existen datos básicos que no pueden faltar en ninguna historia clínica nutricional.

Ejemplo de historia clínica nutricional

Datos del paciente

• Datos personales
• Motivo y fecha de la consulta

Información clínica

• Tensión arterial
• Enfermedades
• Medicación
• Alergias
• Intolerancias

Cuando la paciente está embarazada

• Semana de parto
• Inmunización Toxoplasma

Antecedentes familiares

• Los antecedentes de Obesidad familar
• Antecedentes HTA
• Dislipidemia
• Historial de Diabetes en la familia
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

Hábitos alimenticios

• Tipo de alimentación
• Comidas fuera de casa
• Ejemplos de desayuno, comida cena, meriendas, media mañana
• Hábitos (picoteo, consumo de tabaco, alcohol, etc)

Nivel de actividad

• Tipo de  trabajo 
• Tipo de actividad física
• Sesiones semanales de actividad

Exploración física 

• Peso
• Altura
• Contorno de cintura
• Gatos energértico
• IMC

Tipo de dieta / tratamiento sugerido

Aquí se incluye el tipo de dieta prescrita al paciente, así como cualquier otro tratamiento y recomendaciones.

Evolución del paciente

Aquí se recogerá la evolución semanal / mensual del paciente, lo que permitirá conocer su evolución a lo largo del tiempo, así como realizar cualquier ajuste que se considere necesario.

Beneficios del uso de historia clínica digital para nutricionistas y endocrinos

Podemos recalcar  2 grandes beneficios del uso de la historia clínica digital en el área de la nutrición.

Almacenamiento y consulta segura de los datos

La AEPD (Agencia Española de Protección de Datos) aclara en su guía para pacientes y usuarios de centros sanitarios que:  

Son los profesionales médicos y centros de atención sanitaria los encargados de velar por su seguridad y por la privacidad de los datos de la historia médica del paciente.

Asegurar esta privacidad cuando aún se utilizan documentos tradicionales (en papel) puede convertirse en una tarea compleja. Este tipo de documentos pueden ser consultados por los distintos profesionales que tengan acceso a los mismos. Estén o no autorizados para hacerlo. 

Por otro lado, se puede optar por por soluciones ofimáticas (word, excel) para almacenar la historia clínica nutricional de los pacientes. Si esta es la opción, el centro médico debe aplicar engorrosos procedimientos para mantener su privacidad, evitar la pérdida o robo de datos y facilitar su consulta.

En cambio, utilizar un software de gestión clínica que permita el uso de historia clínica digital facilita el cumplimiento del RGPD. Y lo hace de forma sencilla y fiable, convirtiéndose en la a solución más segura y fácil de usar e implementar:

• Posibilita el acceso restringido a los datos en función del perfil del usuario
• Realiza backup de los datos de forma automatizada para evitar la pérdida de los mismos
• Ofrece seguridad ante amenazas como virus o robos de datos.

Plantillas personalizadas en función de las necesidades del profesional

Distintos profesionales, o distintos actos médicos realizados por un mismo profesional, pueden requerir la recopilación de distintos tipos de información.

Esto hace que una de las grandes ventajas de la historia clínica digital sea la posibilidad de crear y disponer de distintas plantillas personalizadas. Puedes crearlas en función de la especialidad del profesional o del acto médico que se lleva a cabo en la consulta nutricional.

igaleno, un software adaptado al uso de consultas de nutricionistas, te permite disfrutar de estas y muchas otras ventajas y funcionalidades. Si aún no lo conoces, solicita aquí tu demo personalizada. 

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La historia clínica nutricional es un documento que realiza el especialista en Nutrición, para conocer cómo es la alimentación de un paciente, mediante preguntas o interrogatorio durante la consulta. Esto permite determinar sus hábitos, rutina diaria y costumbres a la hora de comer.

En suma, es un documento que reúne datos que son necesarios para la creación de la dieta a suministrar con cálculos de requerimiento calórico. A continuación, te explicamos más al respecto. 

¿Qué incluye una historia clínica nutricional? ¿Por qué se realiza?

En la historia clínica nutricional se le pregunta cuáles son las actividades físicas que realiza, si practica algún deporte exclusivo, si va al gimnasio o hace ejercicios en casa. Además, incluye medición de la presión arterial (Sistólica y Diastólica) e incluye los datos antropométricos de la persona, es decir: su contextura física, talla, peso habitual y el que presenta actualmente.

El nutricionista efectúa una encuesta alimentaria para situar la ingesta de la persona. Debe ser lo más exhaustiva posible, por ello uno de sus métodos más resaltantes es el recordatorio de 24 horas, que consiste en preguntarle todos los alimentos y bebidas ingeridos antes de asistir a la consulta. 

• Se realiza con medidas totalmente caseras, para evitar sesgos de percepción y unificar criterios. Emplea imágenes de alimentos. 

• No recoge el consumo habitual, ya que el día anterior a la entrevista puede ser un día de consumo no habitual. 

Finalmente, se llega a un listado de los alimentos que puede ingerir y los que no, de acuerdo a la situación clínica planteada en particular.

• Patologías: Este punto es importante para suministrar la dieta correcta al paciente. Busca conocer sobre sus antecedentes cardiológicos, gastrointestinales y su metabolismo. 

• Antecedentes familiares: Se recopila información sobre obesidad hereditaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, apnea del sueño y tiroidopatías.

Si la paciente es de sexo femenino (mujer) en la historia clínica nutricional se le debe preguntar: número de embarazos, abortos e hijos. Peso máximo de los bebés en su día de nacimiento. Asimismo, se pregunta cuál fue su ganancia en kilos durante su estado y luego en post-parto. Si tuvo presencia de diabetes gestacional. 

Para el licenciado en Nutrición también es indispensable saber la historia socio-cultural, el entorno del paciente y algunos elementos socio-económicos como: si es dependiente o no y su capacidad para conseguir alimentos. 

Otros datos como saber si el paciente vive solo, come solo, si sabe cocinar y preparar sus alimentos; o si por el contrario, padece alguna condición de discapacidad que le impida preparar o seleccionar sus alimentos, servirá de ayuda al profesional de salud para darle las indicaciones adecuadas.

Exploración física o Antropometría

En este procedimiento se mide la cintura del paciente en centímetros, el índice de masa corporal (Kg/m²), gasto energético basal (Kcal), talla, peso y tensión arterial. Con esta información se traza el plan dietético a seguir.

Tipos de dietas sugeridas en la historia clínica nutricional

1. Blando gástrica

2. Hepatoprotectora

3. Hipopurínica

4. Hipohidrocarbonada 

5. Hipograsa

6. Bajo colesterol

7. Para anémicos

8. Para insuficiencia renal 

Una de las herramientas que no puede faltar en ningún consultorio de nutrición y dietética es el peso, ya que es un buen parámetro para evaluar el estado nutricional de cada persona y que se debe medir (preferiblemente) con una balanza digital bien calibrada. El paciente debe pararse sobre él, apoyado de ambos pies. Mientras menos ropa tenga mejor. Algunos especialistas le entregan antes una bata clínica.

Algunas consideraciones

El objetivo de una evaluación nutricional tiene como finalidad identificar y cuantificar las consecuencias de la malnutrición en el individuo. Además, también busca valorar la morbilidad que presenta y si el paciente se beneficiará de un soporte nutricional.

Actualmente hay varios métodos y herramientas para la historia clínica nutricional, que detectan el riesgo nutricional.

Ejemplo de historia clínica nutricional

Fecha: ______________ 

Datos generales

• Nombre del paciente: ____________

• Edad: ______ años

• Sexo: (M) (F) 

• Fecha de nacimiento: ________________

• Estado Civil: _________________

• Escolaridad: __________

• Ocupación __________

• Teléfono: ______________

• Correo electrónico: ______________

Antecedentes salud / enfermedad 

Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náuseas Cirrosis: ( ) Otros ______________________________  

Observaciones:

_______________________________________________________  

• Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________

• Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________

• Toma medicamentos: ___________ Cuáles: _________________

• Dosis: _______ Indique si toma laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( )

Antecedentes familiares

• Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) EC*: ( )

• Consumo de frecuencia en alcohol_______Tabaco______Café_____

• Detallar signos clínicos como: cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías 

Indicadores dietéticos

• Cuántas comidas hace al día: ________

• Comidas en casa ( )

• Comidas fuera ( )

• Horario de comidas

• Entre semana: _____________________

• Fin de semana: ____________________

• 

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